В _________________________________

                                               районный (городской) суд

                                        ___________________________________

                                             области (края, республики)

                                        от ________________________________

                                        ___________________________________

                                           (ФИО, процессуальное положение

                                                  стороны по делу)

                                        Дело N ________________

                                Ходатайство

                      об отводе присяжного заседателя

    В связи с _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

     (указать основания для отвода кандидатуры присяжного заседателя)

    На  основании  вышеперечисленных обстоятельств,  вызывающих  сомнения в

беспристрастности и объективности ____________________________________, и в

                                 (ФИО кандидата в присяжные заседатели)

соответствии с ч. 10 ст. 328 УПК РФ

                                 ПРОШУ СУД:

Признать перечисленные обстоятельства достаточными для отвода  кандидатуры

______________________________________.

(ФИО кандидата в присяжные заседатели)

_______________________    ___________________   ____________________

(заявитель ходатайства)         (подпись)                (ФИО)

"___"______________ ____ г.