В ____________________ суд
                                                 Истец: ___________________
                                                 Адрес: ___________________
                                                 Ответчик: ________________
                                                 Адрес: ___________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
О КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА

    "__" _________ 200_ г. ответчик совершил в отношении меня неправомерное
действие  (проявил  неправомерное  бездействие),  заключающееся  в том, что
____________________________________________________.
                    (указать)
    Указанным  действием  (бездействием)  было  нарушено  принадлежащее мне
неимущественное право _____________________________________________________
                                          (указать)
(был причинен ущерб принадлежащему мне нематериальному благу) _____________
__________________________________________________________________________,
                            (указать)
что причинило мне страдания, заключающиеся в претерпевании мною ___________
___________________________________________________________________________
                     (боли, головокружения, тошноты и т.п.)
__________________________________________________________________________.
       (страха, обиды, разочарования, горя, чувства утраты)
    Следующие  фактические  обстоятельства, при  которых мне  был  причинен
моральный вред, повысили степень моих страданий: __________________________
__________________________________________________________________________.
                            (указать)
    Я обладаю следующими  индивидуальными  особенностями,  которые повысили
степень перенесенных мною страданий: _____________________________________.
                                                   (указать)
    Наличие этих  особенностей  подтверждается следующими доказательствами:
 _________________________________________________________________________.
                                   (указать)
    Претерпевание мною  указанных  страданий  дополнительно  подтверждается
следующими доказательствами: _____________________________________________.
                                                 (указать)
    По  моему  мнению,  причиненный  мне  ответчиком  моральный  вред будет
компенсирован  в  случае  выплаты  мне  ответчиком  денежной  компенсации в
размере __________ руб.
 

  В соответствии со ст. ст. 151, 1099 - 1101 ГК РФ

прошу:

    взыскать  с ответчика  денежную компенсацию причиненного мне морального
вреда.

    Приложения:
    1. Письменные доказательства в обоснование иска: _____________________.
                                                           (указать)
    2. Квитанция об уплате госпошлины.
    3. Копия искового заявления для ответчика.

    Подпись

    Дата

Примечания. 1. Предлагаемая форма искового заявления может быть применена во всех случаях компенсации морального вреда, кроме компенсации в порядке ст. 152 ГК (защита чести и достоинства).
2. Абзац о дополнительных доказательствах включается в текст искового заявления только при наличии таких доказательств.